Ficha Cadastral para Novos Sócios-Contribuintes

(Os campos marcados com um (*) são de preenchimento obrigatório)

 Dados do(a) Sócio-Contribuinte 
(*) Nome

Endereço (Rua, Avenida, Alameda, Vila, Travessa, etc.)

Nº
Complemento
CEP (00000-000)

Bairro
Cidade
Estado

(*) Telefone (00-00000000)

e-mail

 Dados da Contribuição 
(*) Valor (R$)
 (*) Data da Contribuição

Método de Cobrança
Depósito bancário
     Banco do Brasil
     Agência: 0080-9
     Conta Corrente: 26.722-8

Cobrador (apenas na cidade de Petrópolis)
Local para recolhimento da contribuição
(necessário apenas se o pagamento for
realizado através de Cobrador)